• PENA: A sabiendas, proporcionar información falsa u omitir información puede resultar en la pérdida de hasta $1,000 y otras sanciones según lo dispuesto en el Wis. Admin. Code § DHS 12.05(4). • La cumplimentación de este formulario es obligatoria según las disposiciones de Wis. Stat. § 50.065. El incumplimiento de las normas puede dar como resultado la denegación o revocación de su licencia, certificación o registro, o bien, la denegación o terminación de su empleo o contrato. • Consulte el formulario DQA F-82064A, Instrucciones para el BID, para obtener información adicional. • Proporcionar su número de seguro social es voluntario; sin embargo, su número de seguro social es uno de los identificadores únicos utilizados para evitar coincidencias incorrectas.

Marque la casilla que corresponda a usted.*

Empleado / contratista (incluyendo nuevo solicitante)
Solicitante de una licencia, certificación o registro (incluida la continuación o renovación)
Empleado / contratista (incluyendo nuevo solicitante)
Miembro del hogar (vive en el local, pero no es un cliente)
Otra

NOTA: Si es propietario, operador, miembro de la junta o cliente de una instalación regulada por la Division of Quality Assurance (DQA), complete el BID, F-82064 Appendix, F-82069, y envíe ambos formularios a la dirección indicada en las Instrucciones del Apéndice.

Nombre legal completo*

Primer nombre Segundo nombre Apellido

Título de la posición (Complete solo si es un empleado o contratista potencial o actual).

Fecha de nacimiento*

Sexo*

Masculino
Femenino

Cualquier otro nombre por el que haya sido conocido (incluido el apellido de soltera)*

Raza / Etnicidad (Marque SOLO una.)*

Indio americano o nativo de Alaska
Isleño asiático o del pacifico
Negro
Blanco
Se desconoce

Número de seguro social

Dirección*

Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal

Nombre y dirección comercial - Empleador o proveedor de cuidado (Entidad)*

SECCIÓN A: ACTOS, CRÍMENES Y OFENSAS QUE PUEDEN ACTUAR COMO UN FRENO O RESTRICCIÓN

¿Tiene cargos penales pendientes en su contra, incluidos tribunales federales, estatales, locales, militares y tribales?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique cada cargo, cuándo ocurrió o la fecha del cargo, y la ciudad y el estado donde se encuentra el tribunal. Es posible que se le solicite que proporcione información adicional, incluida una copia de la denuncia penal o de cualquier otro documento judicial o policial pertinente.

¿Alguna vez fue condenado por algún delito en algún lugar, incluidos tribunales federales, estatales, locales, militares y tribales?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique cada delito, cuándo ocurrió o la fecha de la condena, y la ciudad y el estado donde se encuentra el tribunal. Es posible que se le solicite que proporcione información adicional, incluida una copia certificada del fallo de condena, una copia de la denuncia penal o cualquier otro documento judicial o de la policía pertinente.

IMPORTANTE: Lea antes de completar el artículo 3. Wis. Stat. § 48.981 Niños maltratados y nonatos abusados. (7) (a) CONFIDENCIALIDAD. “Todos los informes realizados bajo esta sección, los avisos provistos bajo sub. (3) (bm), y los registros mantenidos por una agencia y otras personas, funcionarios e instituciones deben ser confidenciales ”. Los informes y los registros se pueden divulgar solo a las personas identificadas en esta sección.

Si usted es el empleador o el posible empleador de la persona que completa este formulario y tiene derecho a obtener este Información según lo anterior, marque esta casilla.

¿Ha encontrado alguna agencia gubernamental o reguladora (que no sea la policía) alguna vez que usted cometió abuso o negligencia infantil?*

Sí
No

Si se ha marcado la casilla anterior, proporcione una explicación a continuación, que incluya cuándo y dónde ocurrió el incidente.

¿Ha encontrado alguna agencia gubernamental o reguladora (que no sea la policía) que usted abusó o descuidó a alguna persona o cliente?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluyendo cuándo y dónde ocurrió.

¿Ha encontrado alguna agencia gubernamental o reguladora (que no sea la policía) alguna vez que usted ha malversado (tomado o usado incorrectamente) la propiedad de una persona o cliente?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluyendo cuándo y dónde ocurrió.

¿Descubrió alguna vez un gobierno o una agencia reguladora (aparte de la policía) que usted abusó de una persona mayor?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluyendo cuándo y dónde ocurrió.

¿Tiene una credencial emitida por el gobierno que no está al día o está limitada para restringirles la prestación de atención a los clientes?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluido el nombre de la credencial, las limitaciones o las restricciones y el período de tiempo.

SECCIÓN B - OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA

¿Alguna agencia gubernamental o reguladora ha limitado, negado o revocado su licencia, certificación o registro para brindar atención, tratamiento o servicios educativos?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluyendo cuándo y dónde ocurrió.

¿Alguna agencia gubernamental o reguladora le ha negado permiso o restringido su capacidad para vivir en las instalaciones de un centro de atención médica?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, explique, incluyendo cuándo y dónde sucedió y la razón.

¿Ha sido dado de alta de una rama de las Fuerzas Armadas de los EE. UU., Incluido algún componente de reserva?*

Sí
No

En caso afirmativo, indicar el año de la dada de alta:

Envíenos una copia de su DD214, si fue dado de alta en los últimos tres (3) años.

¿Ha residido fuera de Wisconsin en los últimos tres (3) años?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique cada estado y las fechas en que residió allí.

Si está empleado o está solicitando para el estado de Wisconsin, ¿ha residido fuera de Wisconsin en los últimos siete (7) años?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique cada estado y las fechas en que residió allí.

¿Le han realizado una verificación de antecedentes del cuidador en los últimos cuatro (4) años?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique la fecha de cada cheque y el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona, institución o agencia gubernamental que realizó cada cheque.

¿Alguna vez ha solicitado una revisión de rehabilitación con el Department of Health Services de Wisconsin, un departamento del condado, una agencia privada de colocación de niños, una junta escolar o una tribu designada por DHS?*

Sí
No

Si la respuesta es Sí, indique la fecha de revisión y el resultado de la revisión. Se le puede pedir que proporcione una copia de la decisión de la revisión.

Lea y ponga sus iniciales en la siguiente declaración.*

He completado y revisado este formulario (F-82064, BID) y afirmo que la información es verdadera y correcta a la fecha de hoy.

Nombre - Persona que completa este formulario*

Primer nombre Apellido

Signature

Fecha enviado*

CAPTCHA

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES

SECCIÓN A: ACTOS, CRÍMENES Y OFENSAS QUE PUEDEN ACTUAR COMO UN FRENO O RESTRICCIÓN

SECCIÓN B - OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA

Generational Home Care